Contoh Surat Pernyataan

Contoh Surat - Surat pernyataan sering kali dipergunakan untuk berbagai keperluan, baik di dunia kerja maupun untuk keperluan perjanjian lainnya. Sebagai bahan referensi dan sebagai gambaran untuk Anda yang sedang mencari bentuk sebuah surat pernyataan yang baik dan benar, maka saya akan memberikan sampel agar dapat dipergunakan sebagai bahan rujukan.

Surat pernyataan adalah sebuah contoh surat yang menyatakan dan menerangkan keadaan dari individu yang tertera dalam surat tersebut yang disertai dengan bukti - bukti tertentu.

Dalam membuat surat pernyataan ini cukup sederhana yaitu dengan menuliskan objek dan subjek yang hendak diterangkan disertai tandatangan dari pihak-pihak terkait didalamnya. Kadangkala diperlukan juga stempel dan tandatangan diatas sebuah materai yang menandakan bahwa sebuah surat pernyataan yang dibuat itu resmi adanya.

Contoh Surat Pernyataan


Contoh Surat Pernyataan - Buat kamu yang sedang mencari contoh surat pernyataan dan masih bingung tentang cara penulisannya, jangan khawatir. Kami sudah mempersiapkan contoh - contoh surat pernyataan yang bisa kamu amati dan pelajari. Berikut adalah contoh dari surat pernyataan.

Contoh Surat Pernyataan


SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK BIDANG TANAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                     : Sugeng Prayitno, S E.
Tempat Tgl. Lahir                 : Bandar Lampung, 09 Desember 1965
Pekerjaan                              : Pegawai Negeri Sipil
Tempat Tinggal                    : Jl. Cendana No. 30, Perum. Beringin Raya, Kec. Kemiling,
Kota Bandar Lampung

Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan I’TIKAD BAIK telah mengusahakan dan menguasai sebidang tanah yang terletak di :

Kelurahan                             : Sumber Agung
Kecamatan                            : Kemiling
Kotamadya                            : Bandar Lampung
Seluas                                   : 200 m2
Dipergunakan                      : Untuk  ladang tanaman jagung

Dengan batas-batas sebagai berikut :
  • Sebelah utara berbatasan dengan tanah                      : milik Bapak Edi
  • Sebelah selatan berbatasan dengan tanah                  : Jalan Randu
  • Sebelah timur berbatasan dengan tanah                       : milik Ibu Sugiatmo
  • Sebelah barat berbatasan dengan tanah                       : milik Bapak Kertomangun
Bidang tanah tersebut saya peroleh dan saya usahakan dari tahun 1990 hingga saat ini saya kuasai dan saya usahakan dengan baik secara terus menerus, tidak dijadikan/menjadi jaminan hutang dan tidak dalam keadaan sengketa dengan pihak manapun juga.

Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dengan penuh tanggung jawab dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah. Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia dituntut oleh pihak yang berwenang.







Saksi-saksi
  1. ………………………… (                      )
  2. ………………………… (                      )
  3. ………………………… (                      )
  4. ………………………… (                      )

Bandar Lampung, 07 Juni 2013
Yang membuat Pernyataan


Sugeng Prayitno, S E.

Surat ini merupakan surat pernyataan dari seseorang yang memiliki sebidang tanah. Perlu adanya surat ini karena pemilik tersebut belum memiliki sertifikat tanah. Dalam pengurusan sertifikat tanah, biasanya dibutuhkan surat ini untuk mendapatkan surat keterangan kepemilikan dari kelurahan. Jadi berbekal dengan surat ini ke kelurahan agar di acc oleh kelurahan setempat. Sebenarnya tidak ada format khusus utnuk membuat Contoh Surat Pernyataan Penguasaan Fisik Bidang Tanah ini, yang penting isinya jelas, tanah mana yang dimaksud, berbatasan dengan tanah siapa saja, sudah dimiliki semenjak kapan, dsb.

Contoh Surat Pernyataan II


DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH DASAR NEGERI 2 xxxxxx
Jalan xxxxxx xxxx Telp. (0721) xxxx
KOTA BANDAR LAMPUNG

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS (SKMT)
Nomor : ..... / ..... / ..... / .....


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                :  xxxx
NIP                :  xxx
Jabatan                :  Kepala Sekolah Dasar Negeri 2 xxxx
Alamat Sekolah        :  Jl. xxx No.xx xxxxxxx
Kemiling, Bandar Lampung

Dengan ini menerangkan bahwa :

1.    Nama            :  xxxx
NIP            :  xxxxx
Tempat Tanggal Lahir    :  xxx, 12 Februari 1955
Jabatan            :  Guru Bidang Studi
Alamat            :  Jl. Xxxx xxxxx Kemiling, Bandar Lampung
Jumlah Jam Mengajar    :  III a = 3 jam, III b = 3 jam, III c = 3 jam, III d = 3 jam
IV a = 3 jam, IV b = 3 jam, IV c = 3 jam, IV d = 3 jam
Total J am Mengajar = 24 jam

2.    Bahwa guru yang namanya tercantum pada diktum nomor (1) di atas pada semester ganjil/ genap tahun pelajaran 2011/2012 melaksanakan tugas dengan Jumlah Jam Mengajar / Beban Mengajar 24 jam (dua puluh empat jam) per minggu.

a.    Tugas utama sebagai guru, mengajar : 24 (dua puluh empat jam) JTM, dan
b.    Tugas tambahan lainnya, sebagai : ………. TPA / Rohis …………… JTM

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.


Mengetahui,
Pengawas Pendidikan Agama Islam
Kecamatan Kemiling


________________________
NIP.


Bandar Lampung,         20


Kepala SDN 2 xxxxx
Kecamatan Kemiling


xxx
NIP. xxxxx

Surat Keterangan Melaksanakan Tugas Guru (SKMT) adalah surat yang dibuat oleh pihak sekolah (kepala sekolah) yang diketahui oleh Pengawas Pendidikan Mata Pelajaran tertentu dari kecamatan. Surat ini isinya menerangkan tugas dan jumlah jam mengajar seorang Guru. Biasanya surat ini akan dilengkapi dengan surat pernyataan pembuat SKMT sebagai penjamin kebenaran dari isi SKMT.



Lihat Juga :

- Contoh Surat Tembusan
- Contoh Surat Resign
- Contoh Surat Undangan


Contoh Surat Pernyataan III


SURAT PERNYATAAN WARGA BELAJAR

Saya yang bertanda tangan di bawah  ini :

Nama                                   : …………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir    : …………………………………………
Nama Orang Tua              : …………………………………………
Pendidikan Akhir             : …………………………………………
No. HP                                : …………………………………………
Alamat                                : …………………………………………
…………………………………………

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia mengikuti program belajar pendidikan kesetaraan (PAKET :…….), yang diselenggarakan oleh Lembaga PKBM Indah Kusuma Bangsa Kemiling Bandar Lampung tahun 2012 s.d selesai / tamat, dengan catatan tidak dipungut biaya (gratis).
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandar Lampung,     Januari 2012
Ketua RT,


( ____________________ )


Yang menyatakan


( ____________________ )


Keterangan : Melampirkan
–    Foto copy KTP        1 Lembar
–    Foto copy Ijazah Akhir     1 Lembar

Surat Pernyataan Warga Belajar diatas merupakan surat pernyataan peserta program belajar pendidikan kesetaraan, seperti Kejar Paket A, B, C dan lain sebagainya. Dengan adanya pernyataan hitam diatas putih, warga yang ingin melanjutkan pendidikan sekolahnya yang terhalang suatu kondisi di masa lalu, bisa mengenyam pendidikannya lagi.

Contoh Surat Pernyataan IV


SURAT PERNYATAAN
  1. Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
    1. Nama                                 :  ………………………………………………
    2. Umur                                 :  ………………………………………………
    3. Agama                               :  ………………………………………………
    4. Pekerjaan / Jabatan       :  ………………………………………………
    5. Alamat                              :  ………………………………………………

  1. Nomor Tlp. / HP               :  ……………………………………………………
  2. Kegiatan yang akan dilaksanakan
    1. Bentuk Kegiatan         :  …………………………………………………
    2. Jam / Tanggal              :  …………………………………………………
Jam 08.00 WIB s/d Sekarang
  1. Tempat Kegiatan         :  …………………………………………………
  2. Jumlah Undangan       :  …………………………………………………
  3. Hiburan                       :  …………………………………………………

  1. Dengan ini menyatakan bahwa selaku penanggung jawab / pemohon / penyelenggara kegiatan bersedia dan sanggup :
    1. Pemegang izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dimaksud tidak mengganggu / menggunakan jalur umum / jalan utama maupun jalan lainnya yang dapat mengganggu kelancaran arus lalu lintas.
    2. Pemegang izin / penyelenggara wajib mentaati peraturan dan ketentuan yang berlaku.
    3. Pemegang izin / penyelenggara sanggup melaksanakan kegiatan dimaksud sesuai dengan waktu yang telah ditentukan yaitu sampai jam 17.00 WIB (tertera dalam surat izin) dan jika melebihi batas waktu yang telah ditentukan, maka pemegang izin bersedia jika Pihak Kepolisian sewaktu-waktu membubarkan kegiatan dimaksud.
    4. Pemegang izin / penyelenggara bertanggung jawab atas keamanan dan ketertiban dalam keramaian tersebut.
    5. Pemegang izin / penyelenggara sanggup dan berkewajiban untuk menghentikan / membubarkan kegiatan apabila terjadi gejolak akan menimbulkan keributan.
    6. Pemegang izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatan dilarang mengadakan / memberikan kesempatan kepada pemain judi dalam bentuk apapun.
    7. Pemegang izin / penyelenggara dalam melaksanakan kegiatannya dilarang menyediakan minum - minuman keras sehingga memabukkan.
    8. Apabila terjadi sesuatu pelanggaran / keributan dalam pseea tersebut, akan diambil tindakan sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan surat izin ini dianggap Batal / Dicabut.

Nama Kota, …………………………..

Yang menyatakan

tanda tangan

Nama Jelas

Dari contoh - contoh diatas, Anda bisa merubahnya sedikit sesuai isi yang Anda mau tulis atau pikirkan. Demikian ulasan seputar info surat pernyataan yang baik dan benar. Semoga apa yang sudah kami rangkum pada artikel ini dapat bermanfaar bagi Anda. Terima kasih sudah mengunjugi blog kami dan sampai jumpa lagi.



0 Response to "Contoh Surat Pernyataan"

Post a Comment

close