Contoh Macam-macam Surat Persetujuan

Contoh surat persetujuan - Biasanya dalam membuat suatu persetujuan, tidak hanya dibutuhkan kesepatan hanya berupa ucapan saja. Tapi juga butuh bukti kuat hitam diatas putih yang mengesahkan secara jelas tentang kesepatan yang dibuat. Hal itulah yang membuat orang memiliki surat persetujuan dalam membuat kesepatan.

Surat persetujuan dibuat untuk membuat suat kegiatan, perizinan atau kesepatan lainnya menjadi sah dan legal dimata hukum yang mana dalam isinya dibuat untuk kepentingan kedua belah pihak yakni yang menyetujui kesepatan tersebut.

Karena tujuannya yang jelas tersebut maka, surat persetujuan dibuat dengan jelas isi dan jenis persetujuan bagaimana yang disetujui serta konsekuensi apa yang akan didapat jika salah satu dari pihak yang terkait melanggar persetujuan yang dibuat.

Contoh macam-macam surat persetujuan

Berikut ini adalah macam-macam contoh surat persetujuan:

Contoh surat persetujuan 1

KOP SURAT

SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS /OPERASI


Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Dr. Diman Suratmo
Umur : 44
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Kluwonuwon Blok I5 No 10, Magelang
No. Telepon : 08515664178

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan medis / operasi :
dengan atau tanpa* pembiusan terhadap diri saya sendiri (pasien)/ Suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak saya / lain-lain * :

Nama : Alam Segara
Umur : 40
Jenis Kelamin : Laki - laki
Alamat : Jl. Jalan Dapan Gede, Magelang
No. Telepon : 08967186154
Ruang Perawatan : 1275  Kelas : 3
No. Rekam Medis : ...............................................

Peryataan ini saya buat dengan sesungguhnya bahwa :

  1. Saya telah diberikan penjelasan oleh dokter mengenai mengapa tindakan medis diperlukan, juga akan bahaya, resiko serta kemungkinan-kemungkinan yang dapat timbul sebagai akibat tindakan medis tersebut.
  2. Saya yakin bahwa dokter yang melakukan tindakan medis ini akan melakukan tindakan tersebut sebaik-baiknya sesuai dengan pengetahuan dan keterampilan yang dimilikinya dan menghindarkan terjadinya hal-hal yang tidak diinginkan. Walaupun demikian, hal-hal di luar dugaan dapat saja terjadi.
  3. Saya juga menyetujui bila saat dilakukan tindakan medis ini dan dokter menilai perlu dilakukan tindakan medis lebih lanjut semata-mata demi kebaikan pasien.
  4. Saya telah memahami sepenuhnya penjelasan yang diberikan dokter tersebut dan menerima resiko yang timbul akibat dari tindakan medis tersebut.
Magelang, 14 Agustus 2012


Dokter yang menerangkan                                                     Yang membuat pernyataan
______________________                                                    _______________________


Nama Jelas                                                                           Nama Jelas
Saksi Pihak Rumah Sakit TMC                                               Saksi Pihak Pasien
_________________________                                              _________________________



- Mohon di isi dengan huruf cetak dan lengkap
- * Coret yang tidak perlu

 

Contoh surat persetujuan 2

SURAT PERSETUJUAN


Yang bertanda tangan di bawah ini, kami orang tua wali murid dari :

Nama :
Nomor Induk Siswa :
Kelas :
Sekolah :

Dengan ini menyatakan bahwa kami selaku orang tua wali murid siswa yang namanya tercantum diatas menyetujui untuk memberikan sumbangan bagi SMU Negeri xxxxxxxx dalam bentuk 1 (satu) unit komputer lengkap dengan modem dan printer demi mendukung kelancaran proses belajar mengajar secara online.

Demikian Surat Persetujuan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.



Hormat saya,
XXXXXXXXXX
(orang tua/wali murid)

 

Contoh surat persetujuan 3

KOP SURAT

Lamongan, 25 Oktober 2014



Nomor   : 31 /NM/XWII/2014
Perihal   : Surat Persetujuan Tugas Belajar Program Beasiswa STAR


Pada hari ini, Selasa, tanggal dua puluh lima bulan Oktober tahun dua ribu empat belas (25/10/2014), saya yang bertandatangan di bawah ini bertindak mewakili Instansi ........................ dengan alamat di .............., memberikan persetujuan kepada staf kami:

Nama : xxxxxxxxxxx
NIP : xxx xxx xxxx
Jabatan : xxxx xxx
Unit Kerja : xxxxx xxxxxxxxxxx

Untuk ikut berpartisipasi sebagai penerima program beasiswa STAR BPKP melalui jalur pendidikan tugas belajar pada tingkat pendidikan program gelar (sarjana- S1/ master- S2).

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat digunakan dengan sebaik - baiknya.



Lamongan, 25 Oktober 2014
Jabatan (minimal Eselon II)

 
 
Ttd & Stempel
(nama pejabat)
NIP. 52871 9387021
Tembusan :
  1. Gubernur Jawa Tengah
  2. Sekretaris Daerah Provinsi /Kab /Kota
  3. Kepala BKD Prov /Kab /Kota

 

Contoh surat persetujuan 4

PEMERINTAH KOTA KARAWANG
SEKRETARIAT DAERAH
Jl. Lassana Diara No. 639 Telp. (02710 xxxx xxxxx 6738

Nomor : 12 /GH/XWOI/2012
Lampiran : -
Perihal : Persetujuan Pindah Antar Instansi



Kepada Yth,
Bpk. Bupati Karawang
Di Tempat


Sehubungan dengan surat dari saudara Rudi Naiman, NIP. 78127 21809821 tanggal 09 September 2012 perihal permohonan pindah, maka kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Muh. Ridwan, M.Pd
NIP : 75401 41342564
Pangkat/ Golongan Ruang : II A
Jabatan : Sekretaris Daerah
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini :

Nama : Rudi Naiman, S.Pd
NIP : 78127 21809821
Pangkat/ Golongan Ruang : III A
Unit Kerja : xxxxx xxxxxxxxxxx
Instansi : xxxxx xxxxxxxxxxx

Disetujui untuk dimutasikan dari Pemerintah Kota Karawang Provinsi Jawa Barat ke Pemerintah Kabupaten Brebes Provinsi Jawa Tengah dengan ketentuan Pegawai Negeri Sipil tersebut tetap melaksanakan tugas sehari-hari sampai dikeluarkannya keputusan pindah pada instansi yang baru.

Demikian pernyataan persetujuan pindah ini kami buat untuk dapat digunakan seperlunya.


Karawang, 09 September 2012
 
Walikota Karawang
Sekretatis Daerah
Muh. Ridwan, M.Pd
NIP. 75401 41342564


Tembusan di sampaikan kepada :
  1. Gubernur Jawa Barat
  2. Gubernur Jawa Tengah
  3. Kepala Kantor Regional Brebes di Brebes
  4. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi Jawa Tengah
  5. Kepala Dinas Pemerintahan
  6. Yang bersangutan untuk diketahui
  7. Arsip

Dari contoh-contoh surat persetujuan diatas, semoga bisa membantu Anda dalam mencari referensi untuk membuat surat persetujuan. Semoga bermanfaat sedikit banyaknya untuk Anda.

Baca juga:



0 Response to "Contoh Macam-macam Surat Persetujuan"

Post a Comment

close